【行業政策】國家醫保局辦公室 國家中醫藥局綜合司關于開展中醫優勢病種按病種付費試點工作的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、中醫藥主管部門：
為貫徹落實黨中央、國務院關于促進中醫藥傳承創新發展重要部署，探索實施適合中醫藥特點的醫保支付方式，更好滿足人民群眾對中醫藥服務的需求，現就開展中醫優勢病種按病種付費試點工作有關事項通知如下。
一、試點目標及范圍
在國家統一指導下，遴選15個左右省份或地級市開展中醫優勢病種按病種付費試點。用2-3年時間先行先試積累一批中醫藥醫保支付方式改革經驗，并逐步向全國推廣。
試點地區應符合以下條件：當地政府高度重視醫保和中醫藥發展工作，已實現按病種（病組）2.0版實際付費，且有較強的參與中醫優勢病種按病種付費方式改革意愿或已開展中醫優勢病種支付方式改革工作；醫保和中醫藥部門配合密切，有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地試點方案，并統籌推進試點；依托全國統一的醫保信息平臺，使用中醫疾病分類與代碼、中醫證候分類與代碼。
二、試點內容
堅持以人民為中心，著力保障參保人員對中醫藥服務的需求，促進中醫醫療資源有效利用。堅持臨床價值導向，充分發揮中醫藥在疾病治療過程中的優勢和特色，體現中醫服務價值。堅持發揮醫保戰略購買引導作用，制定合理的按病種付費標準，在中醫優勢病種歷史費用基礎上合理補償，充分反映中醫醫療服務產出。堅持促進中醫藥傳承發展，推動中醫優勢病種的規范化管理和診療能力提升。具體包括以下方面。
（一）遴選中醫優勢病種。按照“中醫優勢明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質量安全可控、病例數量充足、費用相對穩定”的原則，試點地區結合本地實際和結算數據，通過收集病種、初步篩選、專家論證等流程，遴選確定本地中醫優勢病種，實施動態調整。國家中醫藥管理局會同國家醫療保障局，將在各地已開展中醫優勢病種按病種付費的目錄基礎上，結合已發布的中醫治療優勢病種及中醫優勢病種，分批制定發布適宜按病種付費的中醫優勢病種目錄。試點地區原則上在國家統一明確的病種目錄范圍內開展按病種付費，因地制宜增加試點病種的，應向國家報備。
（二）合理確定中醫優勢病種支付標準。各地可結合本地實際，以歷史費用數據為基準，合理確定中醫優勢病種支付標準并實施動態調整，反映中醫技術勞務價值。原則上，試點后中醫優勢病種支付標準不低于試點前支付標準。綜合考慮技術勞務價值、物耗成本和醫保基金使用績效等因素，在保證療效相當的基礎上，針對外科類中醫優勢病種可參照對應西醫按病種（病組）支付標準，針對內科類中醫優勢病種可綜合考慮歷史費用數據以及對應西醫內科保守治療按病種（病組）支付標準，合理確定適宜的支付標準。
（三）加強中醫優勢病種規范管理。試點地區醫保部門和中醫藥主管部門要牽頭制定中醫優勢病種按病種付費試點方案，明確試點目標、試點內容、試點病種、支付標準測算方法、基金支出測算分析、實施安排、考核辦法等，強化信息系統和配套政策支持，經國家醫療保障局和國家中醫藥管理局正式批復后開展試點工作。試點地區中醫藥主管部門會同醫保部門，參考國家中醫藥管理局發布的中醫優勢病種的中醫臨床路徑和中醫診療方案，完善試點中醫優勢病種臨床管理規范，明確試點病種的中西醫診斷標準、出入院標準、住院診療規范、中醫主要治療技術等。研究建立健全以真實世界醫保綜合評價為基礎的評價辦法。
（四）做好各統籌地區試點工作成效分析。要強化試點實施監測評價，國家醫療保障局聯合國家中醫藥管理局組建專家組，圍繞試點中醫優勢病種結算病例數、總費用、基金支付和患者受益等重點內容，構建監測指標體系，加強后續跟蹤監測，定期開展成效分析評價，并做好結果應用。試點地區要加強療效和費用分析，對中醫優勢病種的治療費用考慮藥品、診療、檢查、護理等各個環節，對比分析不同治療方案的費用構成和治療效果，在療效評估方面，采用科學、客觀、可量化的指標體系，如治愈率、好轉率、癥狀改善程度、患者生活質量改善情況等，全面反映中醫治療的綜合效果。試點地區中醫藥主管部門要定期開展綜合價值評估,分析試點政策對醫療機構成本、收益和患者獲益程度影響，將結果應用到相關配套政策調整工作。指導醫療機構加強日常管理、醫務人員業務培訓，提高醫保結算清單質量，強化內部質量控制和數據監測，建立科學合理的激勵和分配機制，引導相關科室積極發揮中醫藥特色優勢，充分體現支付方式改革的引導作用。
（五）完善配套管理措施。試點地區要明確中醫優勢病種的中西醫疾病名稱及對應關系，建立統一的中醫TCD編碼和西醫ICD編碼之間的映射規則，實現中西醫編碼的銜接，為支付標準的確定和后續監測分析奠定基礎。制定完善試點病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。支持中醫日間病房、中醫康復病房等按病種、床日付費。鼓勵各地結合后續發布的推薦病種目錄和本地實際，探索遴選適宜按中醫日間病房管理的中醫病種，實施按病種付費，合理確定付費標準。選擇部分康復病種按床日付費，合理測算床日費用標準。支持基層醫療機構提供門診中醫藥服務。鼓勵醫療機構在其診療范圍內開展醫保門診慢特病的診療，充分發揮中醫藥在疾病防治中的作用。在符合條件的基層醫療衛生機構，鼓勵中醫醫師和有條件的中醫診所組建團隊開展家庭醫生簽約服務并提供中醫藥服務。完善區域醫保總額管理，對中醫醫療機構牽頭組建的緊密型縣域醫共體在總額上適當傾斜。規范本地協議文本，完善中醫優勢病種按病種付費相關內容，對總額、分組、數據報送、結算清算等予以具體規定。針對中醫優勢病種按病種付費的特點，制定科學的監管標準，運用大數據等信息化手段強化監控，確保醫保基金使用的安全和效率。
三、組織實施
（一）試點地區確定。
各省級醫保部門會同中醫藥主管部門按照要求組織開展試點遴選申報工作，可以省或地市為單位申報試點。原則上每個省份不超過1個試點，以省為單位申報試點的，全省需統一中醫優勢病種目錄。書面申報材料經省級醫保部門和中醫藥主管部門審核同意后，于2025年10月31日前同時報送至國家醫療保障局和國家中醫藥管理局。國家醫療保障局和國家中醫藥管理局組織專家研究確定試點名單，并指導做好試點工作。
（二）加強組織領導。
試點地區醫保部門和中醫藥主管部門要切實提高政治站位，將思想和行動統一到黨中央、國務院決策部署上來，牢固樹立以人民健康為中心的發展思想，以更大的力度和更強的決心，深化中醫藥醫保支付方式改革，支持和促進中醫藥傳承創新發展。
各省級醫保部門會同省級中醫藥主管部門對本省試點工作推進情況進行指導和效果監測評估，建立工作交流、調度和督導機制，及時解決試點中的困難和問題。各試點地區應加強部門協作，明確時間表、路線圖，做好規劃和組織落實工作，確保改革取得成效。
試點地區醫保部門和中醫藥主管部門要積極組織轄區內中醫醫療機構推進中醫優勢病種按病種付費試點工作，以國家中醫藥管理局、國家醫療保障局發布的優勢病種目錄為基礎，結合本地實際，因地制宜做好病種發布和調整。試點地區醫保部門要制定配套管理辦法，合理確定、動態調整相關醫保支付標準，開展經辦管理、技術指導、監測和評估工作。
（三）建立總結反饋機制。
試點地區醫保部門和中醫藥主管部門要定期總結工作進展及成效，每年12月底前形成工作報告并反饋國家醫療保障局和國家中醫藥管理局。報告內容包括地方按病種付費病種目錄、按病種付費支付標準等基礎準備工作進展，以及具體的組織實施情況、開展效果等。各試點地區醫療機構要明確專職人員對接試點工作，協調相關數據報送、參加醫保部門組織的培訓，配合醫保部門做好相關工作。
國家醫保局 2025-10-09
020-22299800
廣州市荔灣區站前路22號醫藥大廈
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