【行業(yè)政策】國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局:
現(xiàn)將《基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合實(shí)際,認(rèn)真貫徹落實(shí)。
各地在執(zhí)行中如遇重大問題,請(qǐng)及時(shí)反饋國家醫(yī)療保障局。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年7月25日
基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）
為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號(hào))要求，指導(dǎo)和規(guī)范各地建立健全基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算流程，現(xiàn)制定本規(guī)程。
第一章 總 則
第一條 基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱“即時(shí)結(jié)算”）是指按照基本醫(yī)保基金預(yù)算管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理的相關(guān)要求，通過壓縮結(jié)算時(shí)間、推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付、按月預(yù)撥等創(chuàng)新路徑，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保資金的結(jié)算方式。
第二條 本規(guī)程適用于各級(jí)醫(yī)保部門通過不同路徑與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展的即時(shí)結(jié)算工作。
第三條 本規(guī)程中的基本醫(yī)保基金，包括職工醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。
有條件的地方探索將大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助等基金納入。
第四條 充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和現(xiàn)狀，依申請(qǐng)將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入即時(shí)結(jié)算范圍，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
第五條 參保人在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算且應(yīng)由基本醫(yī)保基金支付的醫(yī)藥費(fèi)用，均可納入即時(shí)結(jié)算范圍，具體由各地根據(jù)實(shí)際合理確定。
第六條 各地可按照先省內(nèi)再省外的原則探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入即時(shí)結(jié)算范圍，做好與現(xiàn)有異地就醫(yī)結(jié)算流程的有效融合。
第七條 在推進(jìn)即時(shí)結(jié)算工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保基金預(yù)付工作的相關(guān)要求，同時(shí)做好與相關(guān)政策的有效銜接。
第二章 業(yè)務(wù)流程
第八條 通過優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳、智能審核等流程，壓縮費(fèi)用對(duì)賬、申報(bào)受理、基金撥付等工作時(shí)限，提高即時(shí)結(jié)算效率。
第九條 通過按月預(yù)撥路徑開展即時(shí)結(jié)算的，應(yīng)按月將一定比例醫(yī)保基金預(yù)撥給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同步審核、扣款，績(jī)效考核與年度清算掛鉤。通過壓縮結(jié)算時(shí)間、推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付兩種路徑開展即時(shí)結(jié)算的，可不開展按月預(yù)撥。
第十條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保信息平臺(tái)按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則計(jì)算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個(gè)人負(fù)擔(dān)等），并將參保人結(jié)算信息回傳給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第十一條 定期與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展對(duì)賬，明確按月、旬、周、日對(duì)賬，確保雙方結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息平臺(tái)上傳醫(yī)藥費(fèi)用信息，按要求定期向醫(yī)保部門申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。
第十三條 依托醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核。按一定比例開展人工隨機(jī)抽審。各地可根據(jù)工作實(shí)際探索撥審分離，可先撥后審，即審即撥，確認(rèn)違規(guī)費(fèi)用月度抵扣。
第十四條 各地根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金預(yù)算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時(shí)結(jié)算撥付比例。醫(yī)保信息平臺(tái)按比例計(jì)算撥付金額后，生成撥付憑證。
第十五條 通過醫(yī)保信息平臺(tái)將撥付憑證推送至醫(yī)保基金開戶銀行。開戶銀行接收撥付憑證后，按要求及時(shí)將醫(yī)保基金撥付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并生成撥付回單。
第十六條 按照規(guī)定開展月結(jié)算工作，月結(jié)算時(shí)應(yīng)扣除即時(shí)結(jié)算等已撥付資金。特例單議實(shí)行按月結(jié)算的，要及時(shí)組織專家評(píng)議，根據(jù)評(píng)議結(jié)果及時(shí)予以結(jié)算；實(shí)行年底統(tǒng)一清算的，要對(duì)特例單議按月給予一定比例的預(yù)撥，年底再進(jìn)行清算。月結(jié)算辦理時(shí)限為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起不超過20個(gè)工作日。
第十七條 做好即時(shí)結(jié)算與年度清算的銜接，按照相關(guān)規(guī)定開展年度清算工作，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)做好財(cái)務(wù)處理等工作。
第十八條 如遇特殊情況，導(dǎo)致即時(shí)結(jié)算資金無法正常撥付的，原則上累計(jì)順延撥付。
第三章 風(fēng)險(xiǎn)管理
第十九條 按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等規(guī)定，對(duì)即時(shí)結(jié)算資金開展會(huì)計(jì)核算，確保會(huì)計(jì)信息合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。
第二十條 建立健全即時(shí)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，通過醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)保基金運(yùn)行安全的情形時(shí)，可開展約談提醒，必要時(shí)可調(diào)整、暫停撥付，確保醫(yī)保基金安全。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時(shí)中止即時(shí)結(jié)算。
第二十二條 即時(shí)結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點(diǎn)對(duì)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、日（周、旬）撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開展核查監(jiān)督。
第四章 組織保障
第二十三條 對(duì)即時(shí)結(jié)算實(shí)行統(tǒng)一管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定本省即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各地做好即時(shí)結(jié)算管理服務(wù)工作。各地醫(yī)保部門可根據(jù)實(shí)際制定本地即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦工作。
第二十四條 各級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政等部門，做好醫(yī)保基金預(yù)算管理、請(qǐng)款、撥付等工作。
第二十五條 將即時(shí)結(jié)算納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費(fèi)用審核、結(jié)算清算、績(jī)效考核等工作。
第二十六條 省級(jí)醫(yī)保部門優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，完善支付方式改革子系統(tǒng)，為即時(shí)結(jié)算提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議開展信息系統(tǒng)改造。
第五章 附 則
第二十七條 本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。
國家醫(yī)保局 2025-7-31
020-22299800
廣州市荔灣區(qū)站前路22號(hào)醫(yī)藥大廈
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